カリフォルニア州、薬物検査の陰性結果にギフトカードを支給―メタンフェタミン・コカイン依存症治療

コンティンジェンシー・マネジメント（随時報酬法）とは、陰性の薬物検査結果と引き換えに、通常30ドル未満の小売店のギフトカードを渡す手法で、1980年代にさかのぼる。FDA承認の薬物が存在しないメタンフェタミンおよびコカイン依存症に対して、知られている限り最も効果的な治療法である。患者は数か月にわたり定期的に検査を受け、陰性結果ごとにギフトカードを獲得し、検査を重ねるごとに支給額が増えていく。研究者によれば、ギフトカードを用いた場合、従来のカウンセリングに比べてメタンフェタミンやコカインの使用をやめる確率が2倍になる。科学者らは、即時の報酬が使用時のドーパミン放出を代替すると仮説を立てている。

しかし、医療提供者らは何十年もの間この手法を退けてきた。UCLA心理学名誉教授のリック・ローソン氏は「これは治療ではなく、薬物を使わないように人にお金を払っているだけだ」という声を聞いたと回想している。また、不正行為への懸念が導入の妨げとなった。決定的な打撃となったのはメディケイドであった。ローソン氏は2005年にカリフォルニア州の保健当局を説得してパイロット事業への資金提供を取り付けたが、連邦保健当局は、医師が患者を誘引することや、提供していない医療に対してメディケイドに請求することを禁じる規則に抵触すると警告し、パイロット事業は中止された。「ほとんど諦めていた」とローソン氏は語る。

2011年からコンティンジェンシー・マネジメントを提供してきた退役軍人省を除き、この治療法はほぼ10年間休眠状態だった。しかし、薬物供給にフェンタニルが混入して覚醒剤使用者の死亡が始まり、態度が変化した。4年以内に複数の州が連邦助成金やオピオイド製造業者に対する裁判所命令による資金でプログラムを立ち上げた。メタンフェタミンが関与する過剰摂取死亡が急増したカリフォルニア州は、メディケイドの資金でコンティンジェンシー・マネジメントの費用を支払う最初の州となることを連邦政府に求めた。

バイデン政権は、カリフォルニア州の非伝統的サービス群「CalAIM」の枠組みの中でこの計画を承認した。2023年に開始されたこのプログラムでは、覚醒剤の陰性尿検査1回につき10ドルから始まり26.50ドルまで増額され、6か月間毎回陰性だった患者は最大599ドルを獲得できる。

陰性の検査結果そのものに報酬を与える。10ドルから始まり26.50ドルまで増えるギフトカードにより、断薬が即座に報われる仕組みとなり、薬物によるドーパミン刺激を置き換える。

覚醒剤依存症には薬物療法が存在しなかったため、唯一のエビデンスに基づく手段は行動療法、すなわち陰性検査に対する即時の正の強化であった。

報酬は検査結果が出てから数分後、脳が「勝ち」を認識する瞬間に届く。これは薬物がもたらす即時性と同じである。

支給額が段階的に増えることで、連続した陰性検査のたびに前回より価値が高まり、単発の遵守ではなく連続達成が報われる。

障壁はエビデンスではなく請求であった。不正行為を禁じるメディケイドの規則では、現金同等の報酬を医療行為として扱えなかったが、カリフォルニア州が全米初の例外を勝ち取った。

サービスではなく成果に対して支払う。望む行動の直後数分以内に届く報酬は、数週間後に届く治療を上回る可能性がある。ただし「これは賄賂だ」という反対意見を乗り越えられる場合に限る。

カリフォルニア州のプログラムは2023年にCalAIMの一環として開始され、6か月間の陰性検査に対して最大599ドルが支払われる。この金額が人々を説得して断薬させるのに十分かどうかは今後の課題である。退役軍人省は2011年から同じ手法を実施しており、他の州も連邦助成金やオピオイド訴訟の資金を通じてプログラムに資金提供している。