En octobre 2017, l'administration Trump a cessé de financer les subventions de réduction des coûts partagés de l'Affordable Care Act — les fonds fédéraux qui réduisaient les copaiements et les franchises des assurés à faible revenu. Face à cette perte, les assureurs ont augmenté leurs primes, mais dans de nombreux États, souvent à la demande des régulateurs locaux, ils ne les ont augmentées que sur les plans silver de milieu de gamme.
Ce choix était toute l'astuce : les subventions fédérales aux primes sont calculées à partir du coût des plans silver, si bien que lorsque les prix silver ont bondi, les subventions ont bondi aussi. Les assurés pouvaient consacrer la subvention plus élevée au plan silver plus cher et payer à peu près la même chose qu'avant — ou l'affecter à un plan gold dont les franchises, bien plus basses, étaient restées stables, rendant dans de nombreux marchés le plan plus généreux moins cher que le plan plus maigre.
L'arithmétique l'a vite montré : le plan gold le moins cher battait le plan silver le moins cher dans environ un sixième des comtés utilisant Healthcare.gov — une grande partie du Nouveau-Mexique, du Wyoming, du Kansas et certaines parties du Wisconsin, de la Pennsylvanie et de la Géorgie — et s'en approchait à moins de 25 dollars par mois dans bien d'autres. « Pour de nombreux assurés d'Obamacare, 2018 sera l'année la moins chère jamais connue », observait Hannah Recht, de Bloomberg. La manœuvre semble avoir pris naissance sur le marché californien et s'être propagée à des dizaines d'États.
Faire peser toute la hausse des primes sur les plans silver — la référence que lit la formule de subvention — et les crédits d'impôt du gouvernement absorbent la coupe.
La formule de subvention ne lit que la référence silver, si bien que le silver était le levier qui convertissait une coupe en crédits plus élevés.
Maintenir les prix gold et bronze stables permettait aux assurés subventionnés de passer à un meilleur plan au lieu de perdre de la valeur de couverture.
Cela a en partie neutralisé la décision de l'administration : la douleur a surtout frappé les acheteurs qui ne reçoivent aucune subvention.
Quand une formule paie sur la base d'une référence, la référence est tout l'enjeu. Les régulateurs qui le comprennent peuvent faire retomber une coupe dans la poche du payeur lui-même.
Suites
L'inscription ouverte a commencé le lendemain avec une nouvelle urgence à comparer les offres : l'aubaine n'existait que pour les assurés qui changeaient de plan, puisque le silver loading augmentait les prix affichés pour quiconque achetait sans subvention.
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