L’étude du cœur de Framingham a observé une ville pendant des décennies et a inventé le facteur de risque

Les maladies cardiaques étaient déjà la première cause de mortalité aux États-Unis dans les années 1940, mais la médecine ne savait pas qui en serait atteint. Le choc qui a concentré les esprits fut Franklin Roosevelt — dont l’hypertension avait été jugée bénigne pendant des années — mourant en 1945 d’une cardiopathie hypertensive et d’un accident vasculaire cérébral. En 1948, le Congrès a financé le National Heart Institute pour mener la première grande étude épidémiologique des maladies cardiovasculaires, et la ville de Framingham, dans le Massachusetts, l’a emporté : assez proche des hôpitaux de Boston, avec des médecins locaux enthousiastes. Le plan était de recruter 6 000 des quelque 10 000 adultes de la ville.

Le dispositif était l’innovation. Entre 1948 et 1952, 5 209 habitants âgés de 28 à 62 ans se sont inscrits — les femmes représentaient 55 pour cent, plus de la moitié, ce qui était inhabituel pour l’époque. Chacun a subi un bilan complet et a été réexaminé tous les deux ans, indéfiniment. Aucun conseil de santé n’a été donné aux participants ; les résultats diagnostiques étaient transmis à leurs médecins personnels, afin que l’étude ne modifie pas le comportement qu’elle observait. Le cholestérol, la pression artérielle, le poids, le tabagisme et d’autres paramètres ont été consignés chez des personnes en bonne santé qui, pour la plupart, se sentaient bien.

Le pari a payé avec le temps. Les premières conclusions de 1957 ont lié l’hypertension et le cholestérol aux maladies cardiaques futures, et en 1961 le suivi à six ans de l’étude, publié sous la direction de William B. Kannel, a introduit deux nouveaux mots dans la médecine : facteurs de risque. Un cholestérol élevé, une pression artérielle élevée et une hypertrophie ventriculaire gauche prédisaient chacun des événements coronariens et — tout aussi important — les risques se cumulaient à mesure que leur nombre augmentait. La cardiologie préventive date de cet article. La cohorte ne s’est jamais arrêtée : les enfants des participants ont formé une nouvelle cohorte de 5 124 personnes en 1971, et une troisième génération de 4 095 personnes a rejoint l’étude en 2002.

Mesurer le risque avant que la maladie ne frappe, puis attendre des décennies

Les études cas-témoins commencent après l’apparition de la maladie et dépendent de la mémoire ; une cohorte prospective enregistre les expositions avant les résultats, ce qui élimine le biais de rappel et les doutes sur la causalité inverse.

Une ville entière plutôt qu’une clinique a fourni des volontaires qui continueraient à se présenter pendant des décennies, en nombre suffisant — et avec suffisamment de femmes — pour que les résultats soient généralisables.

Le réexamen tous les deux ans rendait l’incidence elle-même mesurable : des taux, et pas seulement des probabilités, de sorte que le risque pouvait être quantifié et combiné au lieu d’être simplement associé.

Le fait de transmettre les résultats aux médecins des participants eux-mêmes empêchait l’étude de modifier le comportement qu’elle était conçue pour observer.

Quand les causes se cachent dans le passé, construisez un panel qui regarde l’avenir arriver. Fixez la population, mesurez tout de façon répétée et laissez les résultats s’accumuler.

Framingham est devenue l’étude cardiovasculaire la plus longue au monde et la source unique la plus productive de connaissances sur les maladies cardiaques ; son vocabulaire — facteur de risque — est aujourd’hui un langage courant. Les scores de risque issus de Framingham ont guidé les recommandations cliniques pendant des décennies, et les équations de cohorte regroupées recommandées aujourd’hui aux États-Unis descendent de la même idée. L’étude s’est régénérée démographiquement, en recrutant les enfants des participants en 1971 et leurs enfants en 2002, et continue d’examiner des cohortes plus de 75 ans après son premier volontaire.