2019年,威爾斯和英格蘭的醫院採納了六名實習護士提出的構想:用黃色水壺蓋取代傳統的藍色水壺蓋,以標示有脫水風險或需要限制液體攝取的病人。這些蓋子作為視覺標記,病房裡每個人都能清楚辨識。

這些護士——包括Charlotte Phillips和Donna Walker——在前一年於社交媒體上分享了這個構想,Cwm Taf大學衛生局隨後聯繫她們,在皇家格拉摩根醫院的外科病房進行試行。Walker解釋了問題所在:病人可能因心臟衰竭等併發症而需要限制液體攝取,另一些病人則被鼓勵多喝水,而在忙碌的病房裡,很難分辨誰屬於哪一種情況。

試行之後,整個Cwm Taf大學衛生局轄區都推行了這項做法,包括查爾斯王子醫院和皇家格拉摩根醫院;雪菲爾大學醫院也採用了這項方案,當地一個病房使用這些蓋子六個月,發現有感染和脫水風險的脆弱病人數目下降至原來的三分之一。Phillips表示,有脫水風險的病人數目有所下降。

Cwm Taf的代理護理執行總監Angela Hopkins教授稱,黃色蓋子是簡單而有效的方法,可識別可能需要協助或鼓勵以改善水分攝取的病人,從而盡量降低感染風險,並改善健康與福祉。這些護士希望與威爾斯其他衛生局合作,在全威爾斯推行這些蓋子。

為接受液體監測的病人更換水壺蓋顏色:一個零成本的視覺提示,終結了在忙碌病房裡翻找紀錄表的情況。

這基本上不花分文——只是為病房現有的水壺蓋重新上色——卻免除了每位護士每輪巡房時反覆查閱紀錄的需要。

這個訊號依附在一個本來就在房間裡、每次喝水都會被拿起的物件上,因此資訊會自行更新,也不會在交接時被遺漏。

它源於學生在前線的觀察,顯示最接近工作的人,比一份政策備忘錄更能設計出所缺的工具。

解決溝通失效最便宜的方法,往往是將資訊轉移到人們本來就會接觸的物件上:顏色比紀錄表更快,而且不會忘記傳達。

在皇家格拉摩根醫院試行之後,Cwm Taf大學衛生局在其轄下醫院推行黃色蓋子,包括查爾斯王子醫院;雪菲爾大學醫院則獨立採用這項方案,並報告六個月內有感染和脫水風險的脆弱病人數目下降至原來的三分之一。這些實習護士表示,她們希望在所有威爾斯衛生局推廣這些蓋子。

追溯依據

參考來源

  1. Student nurses' idea adopted by Cwm Taf and Sheffield hospitals BBC News · bbc.com ·