Em 2019, uma ideia de seis estudantes de enfermagem foi adotada por hospitais no País de Gales e na Inglaterra: usar tampas amarelas nas jarras de água em vez das tradicionais azuis para marcar os pacientes que correm risco de desidratação ou que precisam ter a ingestão de líquidos restringida. As tampas funcionam como um marcador visual claramente identificado por todos na ala.

As enfermeiras — incluindo Charlotte Phillips e Donna Walker — compartilharam a ideia nas redes sociais no ano anterior, e o Cwm Taf University Health Board as procurou para testá-la em uma ala cirúrgica do Royal Glamorgan Hospital. Walker explicou o problema: alguns pacientes podem estar em restrição de líquidos após complicações como insuficiência cardíaca, enquanto outros são incentivados a beber mais, e pode ser difícil saber qual é qual em uma ala movimentada.

O teste levou à implementação em toda a área do Cwm Taf University Health Board, incluindo o Prince Charles Hospital e o Royal Glamorgan, e o esquema também foi adotado pelo Sheffield University Hospital, onde uma ala usou as tampas por seis meses e registrou uma redução de três vezes no número de pacientes vulneráveis com risco de infecção e desidratação. Phillips disse que houve uma queda no número de pacientes com risco de desidratação.

A professora Angela Hopkins, diretora executiva interina de enfermagem do Cwm Taf, chamou as tampas amarelas de uma forma simples e eficaz de identificar pacientes que podem precisar de assistência ou incentivo para melhorar a hidratação, minimizando o risco de infecção e melhorando a saúde e o bem-estar. As enfermeiras esperavam trabalhar com outros conselhos de saúde do País de Gales para levar as tampas a todo o território galês.

Trocar a cor da tampa da jarra de água para pacientes em monitoramento de líquidos: uma sinalização visual de custo zero que acaba com a busca por prontuários em alas movimentadas.

Não custa praticamente nada — tampas recolocadas em jarras que as alas já têm em estoque — e, ainda assim, elimina uma consulta recorrente da ronda de cada enfermeiro.

O sinal está em um objeto que já está no quarto e já é manuseado a cada gole, de modo que a informação se atualiza sozinha e não pode ficar de fora de uma passagem de plantão.

Começou como observações da linha de frente feitas por estudantes, mostrando que as pessoas mais próximas do trabalho podem projetar melhor a ferramenta que falta do que um memorando de política.

A solução mais barata para uma falha de comunicação costuma ser transferir a informação para o objeto que as pessoas já tocam: uma cor é mais rápida que um prontuário e não pode esquecer de ser repassada.

Após o teste no Royal Glamorgan, o Cwm Taf University Health Board implementou as tampas amarelas em seus hospitais, incluindo o Prince Charles Hospital, e o Sheffield University Hospital adotou o esquema de forma independente, relatando uma redução de três vezes no número de pacientes vulneráveis com risco de infecção e desidratação ao longo de seis meses. As estudantes de enfermagem disseram esperar estender as tampas a todos os conselhos de saúde do País de Gales.

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As fontes

  1. Student nurses' idea adopted by Cwm Taf and Sheffield hospitals BBC News · bbc.com ·