밀워키 신생아 집중치료실, 손목밴드의 아기 이름을 바꿔 오환자 처방 36% 감소

2015년 7월 Vox는 밀워키 한 병원 신생아 집중치료실의 Pediatrics 연구를 보도했다. 그곳의 아기들은 보통 Babyboy나 Babygirl 같은 임시 이름이 적힌 손목밴드를 받았는데, 이는 부모가 이름을 정하지 않았더라도 병원이 즉시 신원을 부여할 수 있게 해준다. Vox가 인용한 한 설문조사에 따르면 신생아 집중치료실의 80퍼센트 이상이 이런 관행을 사용한다.

문제는 한 병동의 수십 명의 아기가 비슷한 성을 공유할 때 이런 이름들이 서로 비슷해 보인다는 점이다. 2013년 연구진은 각 아기에게 구별되는 이름을 주기 시작했다. Wendy라는 이름의 산모에게서 태어난 아기는 Babygirl Jackson이 아니라 Wendysgirl Jackson이 되어, 식별하기 쉽고 Brenda Johnson의 아기와 혼동하기 어려워졌다.

산모의 이름을 아기의 임시 이름에 넣어, 각 손목밴드 라벨이 옆의 것과 구별되게 한다.

거의 동일한 이름은 전자 처방에서 오환자를 선택할 가능성을 높인다.

출생 시 임시 이름은 여전히 필요하므로, 이 해결책은 관행을 유지하면서 구별성을 더한다.

이 변경은 추가 인력이나 비용이 들지 않고, 라벨의 텍스트만 달라진다.

오류가 비슷하게 보이는 식별자에서 비롯될 때는 라벨 변경만으로도 오류 방지가 가능하다.

2015년 7월에 발표된 Pediatrics 연구는 오환자 전자 처방이 36퍼센트 감소했음을 보여주었으며, 이는 10분 이내에 철회되고 다음 10분 이내에 같은 의사가 다른 환자를 위해 다시 입력한 처방으로 측정되었다. Vox는 연구진이 이 변경으로 연간 수천 건의 실수를 예방할 수 있다고 생각한다고 전했다.