ミルウォーキーのNICUがリストバンドの赤ちゃんの名前を変更し、患者取り違えのオーダーを36%削減

2015年7月、Voxはミルウォーキーの病院の新生児集中治療室（NICU）におけるPediatrics誌の研究を報じた。そこでは通常、赤ちゃんにBabyboyやBabygirlといった仮の名前のリストバンドが付けられており、両親が名前を決めていなくても病院が直ちに身元を識別できるようになっていた。Voxが引用したある調査では、NICUの80%以上がこの種の慣行を用いていることが分かった。

問題は、病棟内の数十人の赤ちゃんが似た姓を共有していると、そうした名前が見分けにくくなることだった。2013年、研究者たちは各赤ちゃんに固有の名前を付けるようにした。Wendy Jacksonという母親から生まれた赤ちゃんはBabygirl JacksonではなくWendysgirl Jacksonとなり、識別しやすく、Brenda Johnsonの赤ちゃんと取り違えにくくなった。

母親の名を赤ちゃんの仮の名に加えることで、各リストバンドのラベルが隣り合うものと異なるようにした。

よく似た名前は、電子オーダーで誤った患者を選ぶ可能性を高める。

出生時には仮の名前が依然として必要であるため、この修正は慣行を維持しつつ、識別性を加えている。

この変更には追加のスタッフも費用もかからず、ラベルの文言を変えるだけである。

エラーが似通った識別子に起因する場合、ラベルの変更がエラー防止になり得る。

2015年7月に発表されたPediatrics誌の研究では、患者取り違えの電子オーダーが36%減少したことが示された。これは、10分以内に取り消され、次の10分以内に同じ医師が別の患者のために再入力したオーダーとして測定された。Voxによれば、研究者たちはこの変更によって年間数千件のミスを防げると考えている。