解決方案
2015年7月,Vox報導了密爾瓦基一家醫院新生兒加護病房的一項《Pediatrics》研究。那裡的新生兒通常會戴上寫有Babyboy或Babygirl等臨時名字的手環,讓醫院即使父母尚未取名,也能立即提供身分識別。Vox引用的一項調查發現,超過80%的新生兒加護病房採用這類慣例。
問題在於,當病房裡數十名嬰兒的姓氏相近時,這類名字看起來很相似。2013年,研究人員開始給每個嬰兒一個獨特的名字:母親名叫Wendy Jackson的嬰兒,會成為Wendysgirl Jackson,而不是Babygirl Jackson,以便更容易辨識,也更難與Brenda Johnson的嬰兒混淆。
達成的成果
把母親的名字放進嬰兒的臨時名字中,讓每個手環標籤都與鄰近的標籤不同。
為何有效
幾乎相同的名字會提高電子醫囑選錯病患的機率。
出生時仍需要臨時名字,因此這項修正保留了原有做法,並增加了區辨性。
這項改變不需要額外人力或金錢,只需在標籤上使用不同的文字。
可應用的做法
當錯誤來自外觀相似的識別碼時,防錯措施可以只是更改標籤。
後續發展
2015年7月發表的《Pediatrics》研究顯示,錯誤病患的電子醫囑減少了36%,衡量方式是在10分鐘內撤回,並由同一位醫師在接下來10分鐘內為不同病患重新開立的醫囑。Vox表示,研究人員認為這項改變每年可預防數千起錯誤。
追溯依據