Fight Health Insurance entwirft mit KI in Minuten Widerspruchsschreiben für Versicherungen

Als der neue Versicherer von Lexi Klomhaus die Kosten für das psychische Gesundheitsprogramm ablehnte, das ihr Arzt als notwendig bezeichnet hatte, wusste sie nicht, wie sie dagegen vorgehen sollte – den meisten Patientinnen und Patienten geht es so: Bei über Healthcare.gov abgeschlossenen Tarifen im Jahr 2021 wurden weniger als 1 % der abgelehnten Leistungsansprüche angefochten. Ein TikTok-Video verwies sie auf Fight Health Insurance, ein kostenloses Tool des Softwareentwicklers Holden Karau; in etwa acht Minuten entwarf es das Widerspruchsschreiben, das ihr zu aufwendig erschienen war, um es selbst zu beginnen.

Der Mechanismus ist genau auf die Stelle zugeschnitten, an der Patientinnen und Patienten ins Stocken geraten. Man lädt das Ablehnungsschreiben hoch; ein Schritt entfernt automatisch personenbezogene Informationen. Die KI leitet dann ab, welche Behandlung abgelehnt wurde, welche Diagnose vorliegen könnte und warum sie medizinisch notwendig ist – „wir nutzen das KI-System, um es zu erraten“, sagt Karau – und erzeugt, nachdem die Patientin oder der Patient die Angaben bestätigt hat, mehrere Möglichkeiten, wie der Widerspruch begründet werden könnte, sodass die Patientin oder der Patient diejenige auswählen kann, die zu ihrer oder seiner Situation passt.

Karau entwickelte das Tool nach wiederholten Ablehnungen ihrer eigenen Ansprüche – als transgeschlechtliche Frau, die für die Kostenübernahme bestimmter Eingriffe kämpfen musste, nach einem Anspruch aus einem Motorradunfall und schließlich, als ihr Haustierversicherer die Narkose für ihren Hund ablehnte. Die Begegnung mit vielen anderen Menschen mit demselben Problem überzeugte sie davon, dass es verbreitet ist; das Tool bekämpft den Aufwand für das Verfassen, der die Widerspruchsquoten nahe null hält.

Die Hürde beim Widerspruch gegen einen abgelehnten Anspruch ist das Schreiben: Wenn das Verfassen acht Minuten statt eines Nachmittags dauert, können die 99 %, die nie Widerspruch einlegen, damit beginnen

Es packt den eigentlichen Engpass an: nicht die Unkenntnis, dass Widersprüche möglich sind, sondern der Aufwand für das Verfassen – die Branche hat den Prozess so kompliziert wie möglich gestaltet.

Das automatische Entfernen personenbezogener Informationen beseitigt die Angst um die Privatsphäre, die Menschen sonst davon abhalten würde, medizinische Schreiben in ein Tool einzufügen.

Das Ableiten von Behandlung, Diagnose und Notwendigkeit aus dem Ablehnungsschreiben bedeutet, dass Patientinnen und Patienten ihre eigenen Unterlagen nicht verstehen müssen, um dagegen vorzugehen.

Das Anbieten mehrerer Begründungsvarianten für den Widerspruch lässt den Menschen die Argumentation bestimmen, während die KI das Verfassen übernimmt.

Wenn die Verteidigung eines Systems in der Ermüdung durch Papierkram besteht, automatisiere man den Papierkram: Die Kosten des Gegenangriffs zu senken, ist besser, als Menschen über ein Recht zu informieren, das sie nie ausüben werden.

Das Porträt von Fast Company (Oktober 2024) dokumentierte Klomhaus' laufenden Widerspruch nach dem Acht-Minuten-Entwurf; aggregierte Ergebniszahlen wurden nicht berichtet. Karau hielt das Tool kostenlos, mit einem Slogan, der das Ziel klar benennt: „Make your insurance company cry too.“