解決方案
在2015年一篇關於一名16歲病患在39倍藥物過量後倖存的文章中,醫師Bob Wachter問道,醫院能從航空業學到什麼關於警示疲勞的經驗——那些誤導員工、或淹沒在嘈雜聲中直到無人理會的電子警示。航空業的答案是以慘痛代價換來的:早期與節流閥連動的「起落架放下」警示,每次飛行員減速時都會誤報,於是機組人員學會將其斷開——然後在警示為真時卻置之不理。在727早期,警示器如此頻繁且錯誤,以致飛行員直接拔掉斷路器。
波音的解決方案首先是組織性的。一個團隊負責整個駕駛艙的整合,並審核每一項擬議的警示;當窗戶加熱工程師帶來25則他想上線的訊息時,飛行員說「我們不在乎!」——沒有一則進入駕駛艙。警示被嚴格分級:紅燈、紅字、語音和震桿僅用於即將發生的災難;約40項警示獲得紅燈加語音;約150項告誡獲得琥珀色和單一模式;提示則獲得一行縮排文字。紅色從不用於頂級警示以外的任何事物,且每項警示都會彈出對應的檢查清單。
結果:會觸發任何警示——警告、告誡或提示——的航班百分比遠低於10%,而這些飛機每趟航班記錄超過10,000個資料點。當看到加護病房的警示密度時,波音的駕駛艙整合主管只能說:「噢,我的天。」
達成了什麼
讓沉默成為預設:一個中央團隊掌管駕駛艙內的每一項警示,紅色只代表「立即行動否則墜毀」,子系統工程師的意願則被否決。
為何有效
誤報是你能對警示系統做的最糟糕的事——它們訓練人們忽略,而航空業是透過事故學到這一點的。
中央掌管勝過子系統遊說:只有對整個駕駛艙負責的團隊,才能對每個元件工程師想要的25則訊息說不。
嚴格稀缺保留訊號:當任何警示出現在不到10%的航班上時,響起的警示才真正有意義。
一致的文法——紅色、琥珀色、縮排文字、對應的檢查清單——讓飛行員一眼就能判讀嚴重程度,而不必每次重新判斷。
可以應用什麼
每一項額外警示都在消耗信任:集中編列警示預算,無情地排序,並將誤報視為系統毒藥。
後續
Wachter的系列文章最後呼籲醫院引進航空業因悲劇而被迫建立的紀律——優先排序的警示、無情的過濾、專責的掌管;波音工程師在面對醫學界的警示密度時,感到震驚。
追溯依據
參考來源
- Should Hospitals Be More Like Airplanes? WIRED · wired.com ·