ボーイングはパイロットに信頼されるようコックピットの警報を制限している — 警報が鳴るのは全フライトの10%未満

16歳の患者が39倍量の薬物過量投与を生き延びた事例についての2015年のエッセイで、医師のボブ・ワクターは、警報疲れ — スタッフを誤らせたり、騒音の中に埋もれて誰も耳を貸さなくなったりする電子的な警告 — について病院が航空から何を学べるかを問うた。航空の答えは苦労して築き上げられていた。初期の「ギアダウン」警告はスロットルに配線され、パイロットが機体を減速させるたびに誤って作動したため、乗員はそれを切断することを覚え、そして本当に必要な時にもその警報を無視するようになった。727の初期には、警報があまりに頻繁で誤りが多かったため、パイロットはサーキットブレーカーを引き抜いた。

ボーイングの解決策はまず組織的なものだ。1つのチームがコックピット全体の統合を担い、提案されるすべての警報を審査する。窓の熱制御のエンジニアが搭載したい25件のメッセージを持ち込むと、パイロットは「そんなの要らない！」と言い、1件もフライトデッキには載らない。警告は厳格な階層に配分される。赤いライト、赤いテキスト、音声、操縦桿の振動は差し迫った大惨事にのみ。約40件の警告に赤と音声が割り当てられ、約150件の注意喚起にはアンバーと1つの様式が割り当てられ、勧告には字下げされた1行のテキストが与えられる。赤は最上位の警告以外には決して使われず、各警報は対応するチェックリストを呼び出す。

その結果、何らかの警報 — 警告、注意喚起、勧告のいずれか — が作動するフライトの割合は、1フライトあたり1万点以上のデータを記録する機体において、10%を大きく下回っている。集中治療室の警報の密度を見せられたボーイングのコックピット統合責任者は、「なんということだ」と言うしかなかった。

沈黙を既定とする。中央のチームがコックピット全体のあらゆる警報を所管し、赤は「今すぐ行動するか、墜落するか」のみを意味し、サブシステムのエンジニアの希望は通らない。

誤検知は警告システムに対して行いうる最悪のことだ — それは人間に無視することを訓練し、航空はそれを事故を通じて学んだ。

中央の所管はサブシステムのロビー活動に勝る。コックピット全体に責任を持つチームだけが、各構成エンジニアが望む25件のメッセージを断ることができる。

厳格な希少性が信号を保つ。警報が全フライトの10%未満でしか作動しないなら、鳴る警報は実際に意味を持つ。

一貫した文法 — 赤、アンバー、字下げテキスト、対応するチェックリスト — により、パイロットは毎回判断し直すのではなく、深刻度を一目で解釈できる。

余分な警報はすべて信頼を費やす。警報は中央で予算配分し、容赦なく順位づけし、誤検知をシステムの毒として扱え。

ワクターの連載は、航空が悲劇によって強いられて築いた規律 — 優先順位づけられた警報、容赦ない選別、専任の所管 — を病院が取り入れるよう促して締めくくられた。医学の警報密度を前にしたボーイングのエンジニアたちは驚嘆した。