手術安全的手術室黑盒子記錄一切；每五次手術就有一次未執行檢查清單

1990年代，外科醫師Teodor Grantcharov觀看自己一場手術的VHS錄影後，自我形象徹底崩解：「我原本以為自己的表現無懈可擊——直到我看到那段影片的那一刻。」一場原定30分鐘的手術，因為拿錯器械與粗糙的剝離，拖成了90分鐘。他的結論是：外科醫師出了名地不善於承認自己的失誤，而「只要成功與失敗之間唯一的障礙是人，就會有錯誤。」

他在Surgical Safety Technologies打造出的產品，相當於手術室版的飛機黑盒子：全景攝影機、麥克風與麻醉監視器記錄整個手術室——不只是美敦力、嬌生與直覺手術等競爭對手所擷取的手術中影像——還包括門開關的次數，以及多少與手術無關的對話。AI協助分析這龐大的資料流。這些黑盒子目前已在美國、加拿大與西歐近40家機構運作，從西奈山、杜克到梅約診所都有。

證據具體明確。2022年發表於《Annals of Surgery》的一項研究發現，每五次手術就有一次未遵循手術檢查清單，很可能導致了額外的感染。黑盒子資料顯示，婦科手術室中聽覺干擾——門、警報、呼叫器——每分鐘都在發生，而每例腹腔鏡手術中位數會出現20次術中錯誤。醫院利用這些資料進行改善：杜克檢查了抗生素給藥時機；數家醫院則藉由標記無法解釋的空檔、並讓分析人員檢視錄影，縮短了兩台手術之間的閒置時間。

阻力來自人，而非技術：有些外科醫師在手術室裝有黑盒子的情況下拒絕動刀，也有一些系統遭到破壞，原因涉及隱私、紀律與法律風險。而正如批評者J. Dimick所指出的，當時尚無大規模同儕審查證據證明黑盒子能減少併發症、挽救生命——採用的理由仍仰賴Grantcharov與航空業的類比：在航空業，記錄協助將致命事故從1970年每百萬航班6.5起降至今日不到0.5起。

一套手術室版的飛機黑盒子：全景攝影機、麥克風與麻醉監視器記錄一切，再由AI將龐大的資料流轉化為計數。

手術室「或許是醫院裡被測量最多、卻也是記錄得最差的地方之一」——錯誤只以事後回憶的形式浮現，而這種回憶會低報且美化實情。

記錄整個環境、而不只是病人的身體，能揭露系統性成因——開門、干擾、閒置的交接時間——這些是純技術系統看不見的。

自動計數將究責轉化為測量：醫院依據抗生素給藥時機等整體模式採取行動，而非懲處個人。

航空業同時提供了設計與推銷說詞：記錄協助將飛行的致命事故從每百萬航班6.5起降至不到0.5起，Grantcharov預測手術也能有同樣的成效。

當回饋取決於記憶與自身利益時，系統就會失靈。為環境裝上記錄裝置，改善就不再取決於誰願意認錯。

截至2024年6月，該系統已在北美與西歐近40家機構運作，並在早期各醫院使用資料方式不一之後，增設了「客戶成功」團隊。根據Grantcharov的說法，一項即將發表的研究預定顯示檢查清單遵循率提升，以及加護病房住院、再次手術、再入院與死亡率的降低。部分中心的拒絕與破壞行為，以及缺乏大規模同儕審查的死亡率證據，仍是未解的障礙。