#1284 1980 · US Nuclear Regulatory Commission · Energy and nuclear power

三里岛事故后，监管机构不再靠笔试给反应堆操作员发执照

问题

操作员笔试科科过关，真出事时却看错仪表，还手动关掉了冷却系统

1979年3月28日，宾夕法尼亚州哈里斯堡附近三里岛（Three Mile Island）2号反应堆的操作员，在一次失水事故中看错了卡开的泄压阀和一个误导性的仪表读数，手动关闭了应急堆芯冷却水，把一场本可控制的故障变成了部分堆芯熔毁。

当晚值班的每一位操作员都持有有效执照，而这张执照主要靠电厂系统和热力学的笔试拿到——这些考试从没让考生在模拟环境里真正面对过他们后来实际遇到的那种故障。

显而易见的做法是把笔试再收紧——多加些热力学和电厂系统的题目，可这正是那套已经给事故当晚每一位在岗操作员发过执照的老办法。

调查者看到的是：操作员课本知识都懂，压力之下还是凭错误的本能行事——笔试测的是记住了什么，测不出这份工作真正需要的那种练出来的反应。

1980年3月，NRC（美国核管会）的Harold Denton信函要求反应堆操作员及高级操作员执照必须在全尺寸控制室模拟器上完成事故场景实操考核，不能只靠笔试；这一要求当年11月在NUREG-0737中正式确立，笔试及格线也同时提高到80%。

全尺寸模拟器把实际故障过程还原得足够逼真，操作员在其中的反应就能预测他们面对真实事故时的反应，因为压力、仪表读数和时间紧迫感都被如实复现——笔试只能考出记住的知识，考不出那种知识必须真正经受考验的临场判断。

各电厂建起造价1800万美元的模拟器，专门用来考核操作员应对当年那场事故的那种故障，如今这已是永久性的执照要求。

模拟训练要起作用，前提是场景库不断更新，覆盖监管机构真正见过或能够预见的故障模式；一台只演练上一次事故、不演练下一次事故的模拟器，只会让操作员对那些没人想到要设计的场景产生虚假的信心。

基于模拟器的执照制度如今是美国每家核电站的标配，并被国际推广；从纯笔试转向真实故障实操模拟，被认为是这场事故留下的最持久的安全遗产之一，至今仍在影响安全关键岗位操作员的认证方式。