Kaiser Permanente 用 SBAR 脚本固定护士与医生的交接

沟通失败一直是可预防患者伤害最常见的根本原因之一：护士注意到患者状况恶化，打电话给医生，但报告冗长或掩盖了实际关切，导致医生未能理解紧迫性或完全错过建议。临床报告的非正式、依赖个性的风格意味着相同的信息可能因传达者及其自信程度而异，而非基于临床事实。

Kaiser Permanente 的患者安全负责人 Michael Leonard、Suzanne Graham 和 Doug Bonacum 在 2000 年代初期致力于解决外科、围产期和重症监护环境中的团队合作和沟通失败问题，他们借鉴了航空等高风险行业，这些行业已经标准化了初级团队成员如何向高级成员标记安全问题，提供了一个不依赖于非正式尊重或资历就能被听到的模型。

引入航空业的机组资源管理脚本 SBAR，强制固定的四部分顺序，使得紧迫性无论说话者级别如何都能以可预测的方式传达。

固定顺序保证医生在有限的结构内听到关切和请求。

格式改变了听众的预期，因此无论说话者的自信程度如何，紧迫性都能被意识到。

借鉴航空业经过验证的模型降低了发明未测试框架的风险。

使用脚本培训不需要新的基础设施，易于采用。

当非正式沟通在等级差距中失败时，强制使用固定格式，将关键信息置于可预测的位置，无论谁说话。

影响了 300 万患者——发表于 2004 年的《医疗质量与安全》杂志，随后几年 SBAR 迅速传播到美国医院系统，作为患者安全培训课程中的命名工具，并被医疗改进研究所正式化为独立工具。