#12 2003 · Great Ormond Street Hospital × Ferrari · Motorsport → surgery
一家儿童医院请来法拉利的进站维修队，重做病人交接
问题
手术到重症监护这一段交接，错误高度集中
背景
把儿童从开胸手术转移到重症监护，意味着十几号人——外科医生、麻醉师、体外循环技师、ICU 医护——同时围到一张病床前，每个人各交接病人状态的一块，却既没有固定顺序，也没有分工。技术错误和信息漏传，恰好就集中在这一段交接里，而不是在它前后的手术或 ICU 停留期间。
2000 年代初，心脏外科医生马丁·埃利奥特和顾问医师艾伦·高德曼在休息室看一级方程式直播，两人同时冒出同一个念头：一支进站维修队换四个轮胎再加满油，七秒内完成，谁干什么毫无歧义。他们安排医院团队直接去研究法拉利的进站，也让维修队反过来观摩一场医院交接。
换别人会怎么做
给交接写一张检查清单，或者让员工在换班时更小心、沟通得更好——这是医院对任何错误扎堆的标准回应。它失败，因为问题从来不是缺一张清单或不够尽责；十几个经验丰富的人没有分工、没有固定顺序地围到一张床上，无论每个人多细心都会漏信息，因为毛病出在编排上，不在清单上。
他们看到了什么
埃利奥特和高德曼看出，手术到 ICU 的交接和一次进站是同一件事换了件衣服：两者都要在几分钟内、在时间压力下、在不许漏掉任何信息的零容错要求下，把一个关键而又脆弱的资产在两队人马之间转移。赛车运动早就解决了医院当成纯医学问题的那个协调难题——洞见在于，那个答案早就存在，而且已经彻底打磨成型，只是躺在医学界没人想到去看的那个行业里。
那一手
观看 F1 进站的外科医生请法拉利的维修队来重做手术到 ICU 的病人交接：明确分工、一个总指挥、一套排练好的流程。
为什么管用
进站维修队的快，来自给每个人只派一件恰好对应的事、每次都跑同一套固定流程、并由一个总指挥来喊换班，而不是人人同时凭自己的判断动手——这样就消除了「该谁去说、谁去做」的含糊。把这种结构搬进医院交接，就把一群专家无组织的围拢，变成一套有分工、由一人协调的排练好的流程：过去靠某个人记得去提的信息，如今有了一个指定的时机和一个负责它的人——这正是单靠清单给不了的，因为清单不会指派谁在什么时候动手。
值了多少
随后发表的跟踪研究显示，每次交接的技术错误下降了约 40%。
什么时候会失灵
这一移植只在来源行业的问题与目标行业结构上相同、而非只是表面相似时才行——进站是可重复、标准化的任务，每次车都一样，而许多临床交接因病例而异，一套固定的编排无法完全预料。它还得看接收团队有没有权力和训练，来始终如一地执行这套借来的结构；一次为研究而采用、却未固化为机构常规的排练流程，一旦注意力转向别处，就会退回原来的临时交接。而一个具名的总指挥来协调交接，只有在团队压力之下真的向这个角色让位时才有用——那是文化上的改变，不是程序上的。
后来呢
由人因研究者肯·卡奇波尔领导的团队，2007 年在《小儿麻醉》上发表了结果。关于具体改进幅度的说法因援引的指标而异——一份总结报告称交接错误整体下降 66%，另一份称同时出现设备和信息错误的交接占比从约 30% 降到约 10%——但所有说法都一致认为，重新设计、编排过的交接，在可测量上明显优于过去的临时交接。这项研究成了把航空和赛车的工效学研究成果用到临床交接的参照案例，此后在患者安全文献中被广泛引用。
资料来源
- [1]Patient handover from surgery to intensive care: using Formula 1 pit-stop and aviation models to improve safety and qualityPediatric Anesthesia (Wiley), 2007onlinelibrary.wiley.com
- [2]Great Ormond Street Hospital for Children: Ferrari's Formula One Handovers and Handovers from Surgery to Intensive CareAmerican Society for Quality, 2009asq.org