#1172 1989 · New York State Department of Health · Healthcare / cardiac surgery
纽约州公开了每位心脏外科医生的死亡率，搭桥手术死亡率随之下降41%
问题
病人在挑选心脏外科医生时，没法比较哪些医生或医院的存活率更差
背景
到1980年代末，冠状动脉搭桥手术（CABG）已经足够普遍、也足够有风险，以至于死亡率在医院之间、乃至同一家医院的不同医生之间都存在巨大差异——但这种差异，对性命系于此的病人来说完全看不见。一个被转诊去做搭桥手术的病人，没办法知道自己被分到的医生死亡率是接近全州平均水平，还是高出好几倍；唯一在追踪结果的，只有医院内部的质量委员会，他们私下审查病例，也没有义务提醒未来的病人躲开表现不佳的医生。
纽约州卫生部门当时手里的选项，和其他州的卫生监管机构一样：按培训和资质给医生发执照、事后调查个别不良结果、或者相信医院会自己管好外科医生队伍。这些做法都没有解决真正的问题——哪怕一位资质完全合格的医生，实际成绩也可能明显差过隔壁的同事，而在病人做出选择之前，没有任何机制强迫把这种差异摆到台面上。
换别人会怎么做
卫生监管部门常规能用的手段只有两种：让医生上岗前接受更严格的资质审核，或者在出现死亡病例后逐案调查。这两种做法都没能让医生之间的实际水平差距，暴露在下一个走进医院大门的病人面前，因为都没有对外公布一个院外人士能看到、可以比较的数字。
他们看到了什么
此前，医生的口碑从来没被换算成一个病人能拿来比较的数字。一旦死亡率变成一个可排名、和具体姓名绑定的公开统计数字，不想垫底这件事，比任何私下的同行评议警告都更管用。
那一手
从1989年起，纽约州心脏外科报告系统要求每家开展搭桥手术的医院提交患者层面的结果数据，州里的研究人员按每位患者术前的病情严重程度做风险调整，再公开发布——先按医院，从1991年起还按医生姓名逐一公开。这是全美第一个把公开的、量化的死亡率，直接挂到具名医生身上而不是挂到机构头上的项目。
为什么管用
一旦经风险调整的死亡率被公开挂在某位医生名下，就有三类人开始看这个数字，而这是同行评议从来触及不到的：病人和转诊的心脏科医生，可以直接改选别人；医院管理层，不想自己的员工名单里挂着一个公开垫底的人；医生本人，面对的是同事都能看到的数字。风险调整是这里的关键细节——如果不校正每位医生所接诊患者的病情严重程度，公开数据只会教会医生躲开风险最高的病例，而这正是后来批评者在这套系统边缘记录到的失灵之处。
值了多少
数据公开后，纽约州经风险调整的搭桥手术死亡率下降了41%，从1989年的4.17%降到1992年的2.45%。
什么时候会失灵
这套机制依赖风险调整模型本身可信；如果医生认为模型没能完全捕捉到患者的病情严重程度，最稳妥的策略就变成了拒收最危重的病人，而不是把手术做得更好——多项研究发现纽约州和其他地方在边缘案例上确实出现过这种情况。它还需要每位医生的手术量足够大，死亡率才具有统计意义；而且这套逻辑在死亡这类界定清晰的结果上效果最好，换成更模糊的指标，同样的公开积分卡逻辑就容易诱使人钻数字的空子，而不是真正改善做法。
后来呢
纽约州这套系统，成了全美运行时间最长的心脏手术结果公开项目，也直接成为宾夕法尼亚州、新泽西州以及后来全国范围内、针对其他高风险手术公开医生和医院具体结果的样板。
资料来源
- [1]The Decline in Coronary Artery Bypass Graft Surgery Mortality in New York State: The Role of Surgeon VolumeJAMA, 1995pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- [2]NEW YORK STATE CARDIAC SURGERY REPORTING AND QUALITY IMPROVEMENT SYSTEMConnecticut General Assembly, Office of Legislative Research, 2006cga.ct.gov