#567 2006 · Geisinger Health System · Healthcare / hospital operations
Geisinger给心脏手术上了保险，医院自家钱就押在了每一步上
问题
病人买一台复杂手术，下手前无从查验它的质量；而在按项目付费的标准计费下，医院跳过某一步最佳实践与遵行全部步骤，拿到的钱一模一样——所以质量在医院之间参差不齐，却没有任何财务压力把它们推向那个确实被证明最有效的标准
背景
标准医院计费是按做了哪些项目付钱，不管逐步公认的最佳实践是否真的逐一落实——外科医生或护理团队漏掉术前检查、推迟用药、错过术后复查，开出的账单仍与把每步都做到位的团队一模一样，因为付的是这台手术，而不是对照临床指南这台手术做得好不好。病人这边也没有任何办法提前掂量质量：他们买的是复杂手术，过程无法预先查验，就先把钱付了。
Geisinger Health System的ProvenCare项目2006年从冠状动脉搭桥手术做起，把整笔交易彻底改写了：病人只需付一笔固定总费用，已含90天随访护理；一旦出现某条有据可查的最佳实践本应防住的并发症，由Geisinger自掏腰包去治，而不是另开账单——于是赌注从医院的声誉，变成了医院自己的真金白银，押在手术的每一个环节上。
换别人会怎么做
更狠地培训员工照着最佳实践做、增设质量监督委员会、发布更清晰的临床指南。这行不通，因为指南早就存在，而合规率在项目启动前仍只有59%——问题从来不是不掌握知识，而是按项目付费的计费制度让医院无论做没做那一步都拿同样的钱，于是培训是在跟一套结构较劲，而这套结构没给医院任何改弦更张的财务理由。
他们看到了什么
Geisinger看明白，合规率反复无常不是知识问题，而是医院在遵行自己的指南这件事上没有任何经济利益。把付费本身改掉，让医院自己一旦出可防的并发症就要赔钱，就把「照清单做」从一项靠监督维系的职业理想，变成了医院自己切身的财务利益。
那一手
Geisinger把医院的收入模式改成更接近产品保修的东西，让偷工减料成了医院的直接成本，而不是由病人默默承受、或日后丢给保险理赔去兜的隐性风险——随后心脏团队把全国通行的搭桥手术指南，编成了一份40项最佳实践的具体清单，并照着逐项核对合规情况，因为现在遵行每一步的财务激励，穿过的已是医院自己的账本，而不是病人最后的结果。
为什么管用
在标准计费下，跳过一步最佳实践和做到位的那步创收完全相同，所以偷工减料没有财务代价。把付费捆成一笔含90天随访的固定总费用、由Geisinger承担可防并发症的成本后，任何引发并发症的省事之举都会直接烧掉医院没法再多收的钱——于是清单上每一项都从「建议做法」变成了医院跳过就要自己掏腰包的一步。因为这份风险是即时、内部的，而不是一项抽象的质检指标，清单合规率三个月内就从59%冲到100%；而消除可防并发症省下的钱，超过了保修花的钱——这就是为什么Geisinger一边顶着风险，利润率反而还升了。
值了多少
完整40项清单的合规率，从项目启动时的59%病人，三个月内升到100%，此后一直维持在接近或正好100%；平均住院天数从6.2天降到5.7天，30天再入院率下降44%，而Geisinger报告说，尽管要自掏腰包处理保修范围内的并发症，这套项目仍把这类病案的利润率抬高了大约17%。
什么时候会失灵
这套模式只有在被上保的那种最佳实践确实成熟、也确实能预防时才成立——给一个机制不明或结果差异极大的手术上保，要么因并发症其实无法靠照清单防住而亏损惨重，要么因指南并不真正预测结果而丝毫改变不了行为。它还需要足够大的规模与资金储备去扛住被保并发症的风险，否则固定总费用本身难以为继——体量较小、资本单薄的机构未必扛得住。还有，若不仔细划界，它会扭曲病人筛选：对并发症有财务暴露的机构，倾向避开最危重、风险最高的病人，而不是真心实意提升疗效——除非定价模型明确按病人风险做了调整。
后来呢
在卫生政策与医疗服务运营的文献里，ProvenCare是打包式、按结果付费模式的引用最多的案例研究之一；它被美国医学会引用，并作为同行评审的卫生服务研究（发表于JAMA Surgery）的对象——是早期用实证证明『把提供方自己的财务暴露和遵行已知最佳实践绑在一起』能比标准的按项目付费带来可测的更优合规与结果。
资料来源
- [1]The Washington Post — Geisinger's ProvenCare (paid-off performance-based healthcare coverage)The Washington Post, 2009washingtonpost.com
- [2]NBC News — Warranty on surgery? Some hospitals try itNBC News, 2007nbcnews.com