#433 1976 · FAA / NASA (Aviation Safety Reporting System) · Aviation safety

FAA 放弃了让飞行员向自己的检查员坦白，改付钱让 NASA 来听这些坦白

问题

发现险情的飞行员和管制员没有安全的渠道上报，因为唯一有资格收集这类信息的机构，恰恰也是有权因这些信息而吊销他们执照的机构

背景

1974 年 12 月 1 日，环球航空 514 号航班进近杜勒斯机场时低于最低安全高度，撞上弗吉尼亚州一座山，机上 92 人全部遇难。调查人员发现机组误读了含糊的 ATC 下降指令和一张进近图。随后他们发现了更糟的事：六周前，联合航空一个机组在同样的进近上犯过同样的误读，落地后刚察觉就上报了——但只报给了联合航空自己新设的内部安全计划。联合航空向自家飞行员发了一条警示。没有机制把这条预警传给环球航空或联合航空之外的任何人，因为这类报告在机构之外的唯一接收方就是 FAA，而向给你发执照的监管机构承认一次操作失误，等于向有权吊销你执照的机构承认违规。

顺手的解法——把危险上报设为强制并落实执行——保证得到与期望相反的结果：每份报告都成了可用来指控提交者本人的证据，于是强制只会教会飞行员少报。FAA 需要飞行员大规模主动上交自己的错误，而挡在路上的恰恰是 FAA 自己。

换别人会怎么做

把危险上报设为强制并落实执行——这是任何想要更多数据的监管机构的本能反应。它恰恰因为如预期奏效而适得其反：向执法机构提交的强制报告就是证据，于是这条规则反而训练被监管人群少报而不是多报，像联合航空那样的险情就继续锁在单一航空公司的私有记忆里。

他们看到了什么

FAA 看出堵点从来不是缺一张上报表格——联合航空已经有了一张——而在于即便表格措辞写得再好，FAA 自己永远不可能成为安全的坦白接收方，因为它同时握有惩罚表格所揭露内容的大权。解法必须把『谁收集危险数据』和『谁有权对上报者动手』分开，而不能只是承诺在同一家机构内部让两者保持距离。

那一手

FAA 出资建了一套全国性的事故上报系统，但通过 1976 年的一份跨机构谅解备忘录，把系统的全部运营交给了 NASA——一个对飞行员和管制员既无执照权也无执法权的机构。NASA 直接收集报告，在 FAA 或行业内任何一方看到数据之前先剥离可识别信息，而 FAA 则对应地给上报者有限豁免权：凡是自愿且及时向 NASA 坦白的，不就此追究其责任（犯罪行为、故意违规，以及法律上已定义的机构事故除外）。

为什么管用

NASA 对飞行员和管制员没有执照权也没有执法权，所以交给 NASA 的报告不会经由 NASA 之手变成 FAA 的违规指控——上报者恐惧的那根惩罚杠杆在接收端根本不存在。FAA 的豁免承诺再去掉剩下的风险：只要不是犯罪行为或已在调查中的事故，上报者自愿且及时向 NASA 坦白的内容，FAA 也不能以此对其不利。NASA 在发布规律或警报前会把每份报告脱敏，所以即便系统性的发现也永远追不到个人头上。每一环——中立的收集方、豁免承诺、脱敏——都封死了一条通向惩罚的路；去掉其中任何一环，上报者的盘算就会退回联合航空机组的状态：至多内部上报，对外一律沉默。

值了多少

航空安全报告系统 ASRS 于 1976 年 4 月 15 日开始运行，到 2001 年二十五周年时已处理超过 50 万份报告，此后一年内又超过 55.8 万份。NASA 从未泄露上报者身份。该系统被公认为商业航空安全纪录的主要推手，并依据脱敏数据发布安全警报和研究，至今五十年。

什么时候会失灵

豁免刻意收得很窄：它排除犯罪行为、故意违规，以及法律上已是事故的事件，所以对最需要为严重之事寻求庇护的上报者毫无用处。这套模式还完全依赖第三方真正的独立性——如果收集方与执法方存在任何暗线，或者可以被传唤去揭穿上报者身份，那么信任第一次被打破就会崩塌，而且不易重建。同一想法的封闭单人版（一家航空公司内部的自办 ASAP 计划）继承了原问题的一个减弱版本：即便有合规部门作豁免承诺，员工仍知道自家的雇主握着处分权，所以封闭系统比真正的外部系统收获更少，其数据也永远到不了那一家机构以外。

后来呢

FAA 后来允许各航空公司自办封闭版本（航空安全行动伙伴计划，采用同样的自愿披露换豁免结构），这种独立的第三方加豁免模式此后也被航空以外的领域采用：铁路、海运、公路运输的监管机构，以及医院和退伍军人医疗的错误上报系统，都面对同一个问题——人不会向有权因坦白而惩罚自己的那方坦白。

资料来源

[1]ASRS: The Case for Confidential Incident Reporting Systems (NASA ASRS Pub. 60)NASA / FAASafety.gov, 2002faasafety.gov
[2]ASRS Program Overview — SummaryNASA Aviation Safety Reporting System, 2020asrs.arc.nasa.gov